Consentimiento informado y de calidad asistencial

Consulta de lactancia OnLine

Mediante este documento se  le informa  como cliente, que se va a proceder a una valoración integral sobre el problema que le afecta a Ud o a su hijos/as por parte de un Profesional Sanitario especializado en Lactancia Materna (IBCLC ).

📌Doy mi consentimiento para que la Consultora de Lactancia  pueda trabajar conmigo y con mi bebé durante esta consulta por mi problema / inquietud sobre la lactancia. 

Este consentimiento es para videoconferencias  y consultas telefónicas, e información enviada por correo electrónico o mensaje de texto, e incluye contactos de seguimiento apropiados.

Entiendo que una consulta de lactancia puede implicar:

  • La observación de una toma de lactancia y la realización de sugerencias para poder mejorar tanto el agarre, como la posición y postura de la toma.
  • La demostración de equipos o suministros y técnicas.

Entiendo que es mi responsabilidad mantener el contacto con la Consultora de Lactancia tanto para informar sobre los avances que se produzcan en mi lactancia, como para hacer las preguntas necesarias sobre problemas e inquietudes que me surjan.

📌Doy mi consentimiento para que la consultora de lactancia pueda proporcionar información que haya conseguido a lo largo de la consulta en relación a la problemática de lactancia en mí o en mis hijos a nuestros médicos de familia o pediatra de mi/s hijo/s si lo considera necesario, lo cual se le comunicará con anterioridad.   Entiendo que la Consultora de lactancia puede contactar con mi médico de familia o pediatra de mi/s hijo /s si  lo considera necesario.

📌Doy mi consentimiento para que la Consultora de lactancia use la información clínica obtenida durante nuestras sesiones para la educación de otros proveedores de atención médica y madres sobre la lactancia. No seré identificado de ninguna manera, pero se pueden describir y discutir aspectos de mi situación.

Entiendo que se espera el pago total al reservar la consulta de lactancia.

Entiendo que para esta consulta de lactancia y todo el seguimiento, la  consultora de lactancia protegerá la privacidad de mi información de salud personal según lo requerido por el Código de Ética Profesional del IBCLE, los Estándares de Práctica del Consultor Internacional de Lactancia Asociación.

De acuerdo con La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y al Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, conocido como el Reglamento de desarrollo de la LOPD, así como con el Reglamento (UE) 2016/679,  el Reglamento General de Protección de Datos  de 2018 y LSSI , debe estar informado sobre qué Datos se le solicitarán, cómo se procesarán o compartirán esos Datos y cuáles son sus derechos en relación con esos Datos.

Solo se  solicitará la información que necesito para proporcionar mis servicios de manera efectiva y segura. Se conservará sus datos de consulta durante un período mínimo de 5 años según los requisitos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Los datos que yo tenga sobre usted incluirán nombre, edad, dirección, correo electrónico, nombre y fecha de nacimiento de su/s hijo/s, historial médico, notas de consulta y pueden incluir una tabla de peso del bebé/s, un plan de atención y un informe a su médico de familia o pediatra.

La información puede ser compartida con sus profesionales de la salud (ver arriba).

Tiene derecho a solicitar acceso a sus Datos personales.

También tiene derecho a la corrección de esos Datos y su eliminación (cuando corresponda).

Si no está satisfecho con la forma en que se gestionan sus datos, tiene derecho a presentar una queja.

Me reservo el derecho de contactarlo en el futuro con respecto a otros servicios.

DECLARO QUE, tras haber recibido información comprensible de los procedimientos a realizar por parte de Gema Cárcamo González, TCAE e IBCLC Nº L- 86573, comprendo y doy VOLUNTARIAMENTE MI AUTORIZACIÓN para las técnicas de valoración de mi problema de lactancia o el de mi hijo/a.

Asimismo, entiendo que en cualquier momento antes de realizar la evaluación, y sin necesidad de dar explicaciones,puedo revocar el consentimiento.

POR FAVOR INDIQUE QUE HA LEÍDO Y COMPRENDIDO MARCANDO LA CAJA EN EL FORMULARIO DE RESERVA. 

Consulta en el domicilio /hospital

Mediante este documento se  le informa como cliente que se va a proceder a una valoración integral sobre el problema que le afecta a Ud o a su hijos/as por parte de un Profesional Sanitario especializado en Lactancia Materna (IBCLC ).

📌Doy mi consentimiento para que la consultora de lactancia IBCLC pueda trabajar conmigo y con mi bebé durante esta consulta por mi problema / inquietud sobre la lactancia. 

Este consentimiento es para visitas y conversaciones telefónicas, e información enviada por correo electrónico o mensaje de texto, e incluye contactos de seguimiento apropiados.

Entiendo que una consulta de lactancia puede involucrar:

  • tocar mis senos y / o pezones para fines de evaluación;
  • insertar dedos enguantados en la boca de mi bebé para evaluar la succión;
  • observación de una lactancia materna y sugerencias para mejorar el agarre, posición  o la postura;
  • demostración de  técnicas de lactancia y otros equipos o útiles de lactancia, como pezoneras, sacaleches, embudos, etc.

Entiendo que es mi responsabilidad mantener el contacto con la Consultora de Lactancia tanto para informar sobre los avances que se produzcan en mi lactancia, como para hacer las preguntas necesarias sobre problemas e inquietudes que me surjan.

📌Doy mi consentimiento para que la consultora de lactancia pueda proporcionar información que haya conseguido a lo largo de la consulta en relación a la problemática de lactancia en mí o en mis hijos a nuestros médicos de familia o pediatra de mi/s hijo/s si lo considera necesario, lo cual se le comunicará con anterioridad.   Entiendo que la Consultora de lactancia puede contactar con mi médico de familia o pediatra de mi/s hijo /s si  lo considera necesario.

📌Doy mi consentimiento para que la Consultora de lactancia use la información clínica obtenida durante nuestras sesiones para la educación de otros proveedores de atención médica y madres sobre la lactancia. No seré identificado de ninguna manera, pero se pueden describir y discutir aspectos de mi situación.  Dicha circunstancias será comunicada con anterioridad.

Entiendo que se espera el pago total al finalizar la consulta de lactancia.

Entiendo que para esta consulta de lactancia y todo el seguimiento, la  consultora de lactancia protegerá la privacidad de mi información de salud personal según lo requerido por el Código de Ética Profesional del IBCLE, los Estándares de Práctica del Consultor Internacional de Lactancia Asociación.

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y al Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, conocido como el Reglamento de desarrollo de la LOPD, así como con el Reglamento (UE) 2016/679,  el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de 2018 y LSSI , debe estar informado sobre qué Datos se le solicitarán, cómo se procesarán o compartirán esos Datos y cuáles son sus derechos en relación con esos Datos. 

Solo se  solicitará la información que necesito para proporcionar mis servicios de manera efectiva y segura.

Se conservará sus datos de consulta durante un período mínimo de 5 años según los requisitos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Asimismo, sus datos serán cedidos en todos aquellos casos en que sea necesario para el desarrollo, cumplimiento y control de la relación con nuestra entidad o en los supuestos en que lo autorice una norma con rango de ley. 

Los datos que yo tenga sobre usted incluirán nombre, edad, dirección, correo electrónico, nombre y fecha de nacimiento de su/s hijo/s, historial médico, notas de consulta y pueden incluir una tabla de peso del bebé/s, un plan de atención y un informe a su médico de familia o pediatra.

La información puede ser compartida con sus profesionales de la salud (ver arriba).

Tiene derecho a solicitar acceso a sus Datos personales.

También tiene derecho a la corrección de esos Datos y su eliminación (cuando corresponda).

Si no está satisfecho con la forma en que se gestionan sus datos, tiene derecho a presentar una queja.

Me reservo el derecho de contactarlo en el futuro con respecto a otros servicios.

DECLARO QUE, tras haber recibido información comprensible de los procedimientos a realizar por parte de Gema Cárcamo González, TCAE e IBCLC Nº L- 86573, comprendo y doy VOLUNTARIAMENTE MI AUTORIZACIÓN para las técnicas de valoración de mi problema de lactancia o el de mi hijo/a.

Asimismo, entiendo que en cualquier momento antes de realizar la evaluación, y sin necesidad de dar explicaciones,puedo revocar el consentimiento.

POR FAVOR INDIQUE QUE HA LEÍDO Y COMPRENDIDO MARCANDO LA CAJA EN EL FORMULARIO DE RESERVA.

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